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标题: 加拿大医疗事故:4病人被误用污染水治疗 1死 [打印本页]
作者: wangxin525 时间: 2015-6-3 11:35
标题: 加拿大医疗事故:4病人被误用污染水治疗 1死
加拿大阿尔伯达省医疗服务局(Alberta Health Services)说,4名透析(dialysis)病人,上周在爱蒙顿一间医院被误用污染水治疗,其中一人随後死亡。但目前尚不知,病人死亡与使用污染水治疗有无关系。
该名病人周日在皇家亚历山德拉医院(Royal Alexandra Hospital)死亡,那之前两天,医院的治疗用水出现问题,即时尚不明朗,两者之间有无关联。
馀下3名患者中,一人仍留在医院,一人撤出急症病房,还有一人已经出院。
阿省医疗服务局行政总裁卡明斯基(Vickie Kaminski,下图)周二告诉记者,污水事件是「人为失误」。
在例行的系统清洁期间,一个错误的阀门被打开,一种化学物质释入透析仪使用的水中。
卡明斯基说:「本来应让它流出,进入排水盆,它却回流入透析仪器的循环管线。」她说,该化学物质是过醋酸(peracetic acid)与过氧化氢(hydrogen peroxide)的混合物,那会引致「体内出现者晒伤似的反应」。
卡明斯基说,失误数分钟内被发现,透析仪水源立即被关闭。4名病人获得通知,在工作人员冲洗、清洁透析仪期间,他们使用移动式透析器。
她说,4名患者接触污染水的时间有限,他们当时未感觉任何立即影响。
她不清楚,几个病人有什麽健康问题,需要接受透析。
该机构启动一项检讨,确保以後不再犯错。
职员在阀门上安装额外栓锁,改进阀门显示仪,张贴更清楚的标识,确保水源供应不受污染。
卡明斯基说:「就发生此事,我们向对所有病人道歉。我们不希望,它导致医疗系统失信於人。「我们要向人们重申,没有任何人受威胁,我们实际已解决这个问题,对我们的透析病人,没有遗留问题。」
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