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加拿大的医疗保险制度,你想知道的全在这里了!

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《加拿大卫生法》是加拿大现行卫生保健的基础。加拿大医疗保险制度和整个系统运行,得到多数加拿大居民的支持并使加拿大感到自豪。


  加拿大的医疗保险为公共保险,也有少部分私立保险,但私立保险只能提供公共保险覆盖范围以外的服务。整个医疗保险系统由10代上省和2个地区的12项独立的医疗保险计划组成,除联邦政府规定的基本卫生服务外,其余服务是否包括在政府保险范围内,由各省自行确定。


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  1.医疗保险管理体系


  (1)联邦政府。联邦政府负责制定医疗保险基本法律和全国医疗保险的基本范围。


  (2)省政府。省政府是宪法规定的负责卫生保健的主要责任部门,在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。其主要职能有:在联邦政府规定的基本保险范围之外,制定本省医疗保险范围;管理医疗保险资金;每年与省医疗协会进行谈判,制定提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院该年度的总预算;监督医院和医生向就诊者收费情况等。具体执行部门是省卫生部。


  (3)社区卫生管理委员会。为了方便对医院的管理和增加公正性,近年,加拿大许多省都效仿美国,成立了社区卫生管理委员会,作为省政府和医院之间的中介机构。目前其职能主要是进行宏观管理,为政府如何管理诊疗和医院设置提出建议;将来还有可能增加一项最重要的职能,就是管理医疗保险资金。


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  2.医疗保险资金来源与支出

  加拿大卫生保健系统的资金来自于省政府和联邦政府,其中绝大部分通过税收获得,由省卫生部掌管。加拿大卫生法对各省的医疗保险计划是否可以获得联邦政府资金的资助规定了5个条件,即:

①公共管理。每个省的医疗保险计划都应该由一个非营利性的,并对政府负责的公共管理机构制定与管理。

②广泛性。各省应提供广泛的医疗保险服务,包括必要的内科服务和医院服务,以及由医院所提供的外科性口腔服务。

③普遍性。省内所有居民应该能够公平地获得保险覆盖范围的卫生服务,新到该省的居民等待获得保险服务的时间不应超过3个月。

④方便性。各个省的医疗保险项目应包括省内居民临时在其他省就医所获得的卫生保健服务。

⑤可得性。居民应该合理地获得医疗保险所覆盖的卫生服务,而不应受费用或其他因素的影响。

  

医疗保险资金的主要支出方向依所占比例大小依次为:医生诊疗费、医院运转费、社区医疗服务和医药卫生研究及其他,其中大部分支付给医生和医院(含社区医院)。



  (1)医生诊疗费。

  省政府根据与省医疗协会(医疗工作者工会)定期协商的医疗服务价格,对绝大多数医生采用按项目支付的方式付费(也有对医生所提供的服务按固定工资或人头支付费用的)。加拿大存在着一些对医生收费进行监控的系统,如省政府定期检查医生帐目,并与同类医生的收费情况进行比较,如果费用过高,则要求医生向省政府说明原因。


对医生按项目支付的补偿方式有很多有利之处,但也存在着弊端,即根据固定的医疗服务价格,医生只能通过调整所提供的医疗服务数量来控制其收入水平,这刺激了医生多提供服务和提供不必要服务;另一方面,由于病人是免费得到服务的,因而常常要求医生提供不必要的服务。这样,整个体制中出现了一个问题,即医生提供过度服务,医疗资源不能得到有效的发挥和利用。为了解决这一问题,加拿大一些省已经对向医生付费的制度进行了改革。如魁北克省,政府采取了对医生的费用支付设立上限,即封顶线的做法。政府对每个通科医生付费都采取封顶方式,并按季度支付费用。这种按季度而不是按年付费的办法,可以保证医生一年中持续为病人服务;对于超过封顶线以上的费用,仅提供25%的补偿,其余由医生自己负担。安大略省等则采取了设置“门槛线”的做法,即允许医生提供过渡服务,但一旦费用超过了门槛线(支付给医疗协会的资金量),则由医生自己承担一部分由于服务量增加而增加的费用。对于超出门槛线部分费用,省政府将采取以下3种方法中的一种来处理:


  第一,根据具体情况减少第二年应增加的经费;

  第二,临时抽调专业人员在一定时期内从事降低医疗费用的工作;

  第三,对于已发生的费用按一定比例支付。

  上述做法的目的是,医生收费超过“封顶线”或“门槛线”以后,对继续接待的病人,需实行义务治疗,费用由自己承担,以此来限制医生的过渡服务。




  (2)医院运转费。


  医院根据上一年度的开支向省政府申请本年度的拨款数额,省政府在审核医院申请数额的基础上,综合参考相关因素,确定医院所需资金数额,将款拨至社区卫生管理委员会,再由该委员会分别拨到本区内各个医院。加拿大医疗保险费给政府财政造成的负担是很重的,近年来,联邦政府为了减少赤字,逐渐减少了医疗保险支出比例,这样,省政府的负担越来越重,省政府也不得采取由全额拨付转为大部分拨付的办法。以安大略省为例,10年前,政府向医院拨款占整个医院支出的95%~97%,现在,仅为60%~70%。所以,医院也必须自己寻找一些途径,进行创收(如搞“三产”、投资私营保险公司等),来维持医院的运营。


  为了减少开支,不少人提出要求削减医院,目前政府正在讨论这一问题。


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  3.医院


  加拿大医院大体上可分为普通医院和教学医院两类,按其不同性质分,又可分为公立医院(分普通和专科两种)、联邦医院、私立医院和社区健康服务中心。

  公立医院和联邦医院是非营利的,接收所有的病人而不论其是否具有支付能力,且被省政府承认;私立医院只能接收加入私立保险的病人或自费病人。加拿大共有1227所医院,其中1121所是公立医院。


  (1)公立医院。

  除省政府拨款外,私立保险付费和捐款也是公立医院的收入来源。公立医院对联邦政府和省政府规定的保险范围以内的病人全部实行免费医疗。

  加拿大公立医院目前存在的问题是,总额预算在给医院带来了获得资金的强大动力的同时,也造成了医院努力控制成本,从而产生了一定副作用。最突出的就是“占床位现象”,即医院让一些不需要为其提供较多服务或高技术服务的病人住院,以达到尽可能利用床位的目的,而不愿意医生将需要较多服务的短期注院病人转入医院住院,同时“占床位”现象使排队“等床位”的现象也十分严重。


  (2)私人医疗保险部门。

  私人保险的承保内容包括政府保险覆盖范围以外的住院、医疗、牙科服务和处方药等,也为短期在国外的加拿大公民提供医疗保险服务。但不有提供政府保险范围之内的保险项目。

  私立保险通常被个人或雇主购买,但大多数都是由雇主以团体的形式购买。加拿大98%以上的雇主都为其雇员购买了私立保险,作为一种福利,同时是对政府保险的补充。


  (3)社区健康服务中心。

  目前,加拿大所有的省都建立有社区健康服务中心,主要开展卫生和社会方面的综合服务,重点是预防工作。提供的服务范围很广,如医疗服务、牙科服务、护理服务等。这类中心成立于1970年,目的是为那些不能与通科医生定期和及时联系的居民提供卫生保健服务。省卫生管理机构认为,很多健康问题,社区健康服务中心通常可以代替急诊服务,且费用较低。与所有卫生工作者一样,社区健康服务中心医生的收入形式为工资。


  (4)医生。

  加拿大医生分通科医生和专科医生(专家)两种,通科医生负责初级医疗服务且有相对固定的服务对象,目前,平均每个通科医生要为500~600个居民服务。通科医生决定病人是否需要转专科医生处。

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